Kanser Kaşeksisi Beslenme Rehberi: Omega-3, BHB ve Palyatif Yaklaşım

Onkolog "kaşeksi" dedi, ardından "beslenme desteği gerekecek" diye ekledi. Eve dönüş yolunda ailenin aklında hep aynı üç soru döner: PEG tüpü mü takılsın, damardan beslenme mi başlasın, yoksa ne kadar zorla yedirebiliriz? Klinik pratiğimde en hassas denge burada kurulur. Bir yanda ailenin çaresizliği, öbür yanda hastanın fiziksel sınırları durur ve ikisini aynı anda gözetmeden yazılan hiçbir beslenme planı hastalığın gerçeğine dayanamaz. Kanıta dayalı adımlarla yaşam kalitesinin nasıl desteklenebileceğini aşağıda sırayla anlatıyorum.

Kanser kaşeksisi yıllarca "tedavi edilemez yan etki" diye rafa kaldırıldı; son on yılda beslenme, ilaç, egzersiz ve psikososyal desteği birleştiren multimodal müdahale pre-kaşeksi evresinde ölçülebilir bir fark yaratmaya başladı. Refrakter evrede odak tamamen konfora ve aile-hasta ilişkisine kayar. ESPEN 2021 ve ASCO 2020 kılavuzları ışığında kaşeksi evrelemesini, omega-3 ile ketojenik diyetin klinik karşılığını ve palyatif aşamadaki konfor odaklı adımları saha gözlemleriyle harmanlayarak aktarıyorum. Kaşeksiyi kanser beslenmesinin bütünü içinde görmek için kanser ve beslenme yol haritasına göz atabilirsiniz.

Kanser Kaşeksisi Nedir? Açlıktan Farkı

Kaşeksi (Yunanca kakos = kötü + hexis = durum) "kötü durum" anlamına gelir ve ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Modern klinik tanım Fearon ve arkadaşlarının 2011 tarihli uluslararası uzlaşı raporundan gelir: istemsiz ağırlık kaybı (6 ayda >%5), kas kütlesi kaybı, iştahsızlık ve sistemik inflamasyon (CRP yüksekliği). Tablo sadece kanserde görülmez; ileri kalp yetmezliği, KOAH, kronik böbrek hastalığı ve AIDS'te de karşımıza çıkar.

İnflamatuar Kaşeksi Mekanizması

Kanser tümörü TNF-alfa, IL-1, IL-6 ve IFN-gamma gibi sitokinler salgılar. Zincirin işleyişi şöyledir:

• Beyinde iştah merkezini (hipotalamus) baskılar → anoreksi
• Karaciğeri akut faz proteinlerine yönlendirir → kas proteinleri yıkımı
• İskelet kasında ubiquitin-proteazom yolağını aktive eder → kas yıkımı
• İnsülin direnci yaratır → glukoz kullanımı bozulur
• Bazal metabolizmayı artırır → hiperenerji harcaması

Zincirin ucunda kalori alımı düşer, harcama artar, protein yıkımı sentezin önüne geçer. Sadece kalori vermek (forced feeding) kaşeksiyi geri çevirmez; tabağı doldurmak, kökeni açlık olmayan bir süreci çözmeye yetmez.

Açlıktan Farkı: Kas Kaybı Baskın

Açlıkta vücut önce yağ depolarını kullanır ve kas görece korunur. Kaşekside ise yağ ile kas birlikte erir, üstelik kas kaybı öne geçer. Vücut kompozisyonu DEXA veya BİA ile ölçüldüğünde yağsız kütle kaybının yağ kaybını geride bıraktığı görülür; tartıdaki rakam sabit kalsa bile kas erimesi sürebilir, ailenin "kilosu duruyor, iyiye gidiyor" yorumu bu yüzden yanıltıcıdır. Ölçüm tarafında el kavrama gücü (dinamometre), 6 dakika yürüme testi ve kalk-yürü testi kullanılır. Sarkopenik kaşeksi, yani kas kaybının obeziteyle birlikte gitmesi, ilerlemiş kanserde daha kötü bir prognoza işaret eder.

Pre-Kaşeksi, Kaşeksi, Refrakter Kaşeksi Evreleri

Beslenme Müdahalesi Ne Zaman İşe Yarar?

Kaşekside sonucu belirleyen değişken zamanlamadır. Kilo kaybı %5'i geçmeden, pre-kaşeksi evresinde başlanan multimodal müdahale kas kaybını yavaşlatma şansını en yükseğe taşır; aynı müdahale refrakter evrede fayda yerine yük getirir. ESPEN 2021 kılavuzu taramanın ve müdahalenin tanı anında başlamasını ister. Dürüst klinik tutum şarttır: abartılı umut aşılamak da tamamen vazgeçmek de hatadır.

Pre-Kaşeksi: Erken Müdahale En Etkili

Pre-kaşeksi penceresi altın değerindedir: kayıp %5'in altında, iştahsızlık yeni başlamış, CRP hafif yüksektir. Müdahale paketi şu başlıklardan kurulur: günde 1.5 g/kg protein hedefi, 2 g/gün EPA, lösinden zengin gıdalarla öğün başı 2.5-3 g lösin eşiği, haftada 2-3 gün rehabilitasyon uzmanı eşliğinde direnç egzersizi, günde 1-2 şişe ONS ve sosyal yeme ortamının korunması.

Erken müdahalenin gerçekçi kazancı tedavi toleransını ve yaşam kalitesini korumaktır; kaşeksiyi tek başına durdurma iddiası taşımaz. Tarama, kanser tanısı konduğu anda NRS-2002 ile başlar ve izlem boyunca 3 ayda bir tekrarlanır. Beslenme planını onkoloji ekibinizle eşgüdüm içinde kurgulamak isterseniz süreci online görüşmeyle adım adım planlayabiliriz.

Refrakter Kaşeksi: Palyatif Yaklaşım

Refrakter evrede beklenen yaşam süresi 3 aydan azdır, tedavi yanıtı yoktur ve agresif beslenme zamandan çok komplikasyon ile acı getirir. Dürüst klinik tutum şudur: beslenme hedef değil, araçtır. Asıl hedef konfor, tat keyfi, sofrada bulunma rahatlığı ve hastanın kendi isteğidir. PEG tüpü ya da parenteral beslenme genellikle önerilmez; komplikasyon riski ve yaşam kalitesi kaybı olası faydayı aşar. Hasta zorlanmaz. Yemek vakitleri ailenin bir arada olduğu zamana dönüşür, kararı aileye anlatmak ise palyatif ekibin görevidir.

Hasta ve Aile Beklenti Yönetimi

"Yemezse güçlenmez, güçlenirse iyileşir" inancı yaygın ama yanlıştır. Kanserin kendisi tedavi edilmedikçe beslenme kaşeksiyi tersine çeviremez. Aileyle kurulacak dürüst çerçeve üç kademelidir: pre-kaşekside "beslenme tedavinin başarısını destekler" (gerçekçi umut), kaşekside "kayıp yavaşlar, tolerans korunur" (ölçülü umut), refrakter evrede "konfor ve birlikte geçen zaman öncelikli" (kabullenme). Zor konuşmalar acı verir. Belirsizlikten yine de iyidir. Diyetisyen palyatif ekibin parçasıdır, süreci tek başına yönetmez.

Ailelerin En Sık Yaptığı Üç Hata

• Tabağı büyütmek: Porsiyonu artırmak, erken doyma hissi olan hastada tabağın tümüne dokunulmamasıyla sonuçlanır; küçük porsiyon ve sık öğün daha fazla kalori girişi sağlar.
• Protein yerine çorbaya yüklenmek: Sulu ve düşük proteinli menü mideyi doldurur, kas sentezini tetiklemez; lösin eşiğini karşılayan bir protein kaynağı her öğünde bulunmalıdır.
• Takviyeyi öğünün yerine koymak: ONS şişesi yemekten hemen önce içildiğinde iştahı kapatır, öğün aralarına alındığında toplam alımı yukarı çeker.

Omega-3 (EPA/DHA) ve Kaşeksi: Klinik Kanıt Seviyesi

Kaşekside en çok çalışılmış beslenme müdahalesi omega-3, özellikle EPA'dır. ESPEN 2021 kılavuzu ilerlemiş kanserde omega-3 desteğinin iştahı, gıda alımını, yağsız kütleyi ve vücut ağırlığını iyileştirebileceğini belirtir; kanıt düzeyi güçlü değil, sınırlıdır. Anti-inflamatuvar etki sitokin baskılanması üzerinden yürür. Genel dozlar için EPA-DHA dozaj rehberine bakabilirsiniz.

EPA 2 g/gün Hedefi

ESPEN 2021 önerisi günde 2 g EPA yönündedir; DHA dahil edildiğinde toplam EPA+DHA 2-3 g bandına oturur. Belirtilen dozun altında beklenen etki ortaya çıkmaz. Pratik kaynaklar şunlardır: haftada 2 porsiyon yağlı balık (somon, uskumru, sardalye), kalite kontrolü belgelenmiş balık yağı kapsülleri (kapsül başına 300-500 mg EPA, yani günde 4-6 kapsül) ve onkoloğun reçeteleyeceği yüksek doz EPA preparatları. Kapsül sayısı arttıkça uyum düşer; dozu tek seferde değil öğünlere bölerek almak toleransı iyileştirir.

Hangi Kanserlerde Veri Daha Güçlü?

• Pankreas kanseri: Kilo ve yağsız kütle üzerindeki veri en çok bu grupta toplanmıştır.
• Akciğer kanseri: Orta düzey kanıt; kemoterapi toleransı ve iştah tarafında sinyal vardır.
• Baş-boyun kanseri: Radyoterapi sürecinde mukozit yönetimini ve kilo korumayı destekler.
• Gastrointestinal kanserler: Cerrahi sonrası iyileşme döneminde inflamatuvar yükü azaltmaya yardımcı olur.
• Meme kanseri: Kaşeksi dışında, tedavi sürecinde inflamasyon yönetimi başlığında tartışılır.

Hematolojik kanserlerde (lösemi, lenfoma) kanıt daha zayıftır. Aktif kanama varsa antikoagülan etkisi nedeniyle kullanılmaz. Hiçbir omega-3 protokolü tümör küçültme ya da ömür uzatma vaadi taşımaz; beklenen kazanç kas ve iştah tarafındadır.

Süre ve Doz Uyumu

EPA en az 4-8 hafta sürdürülmelidir, çünkü etkisi kademeli çıkar. Yan etkiler arasında balık tadı (mide regürjitasyonu), yüksek dozda hafif ishal ve kanama eğilimi bulunur; warfarin kullananlarda dozu hekim ayarlar. Kapsülleri buzdolabında saklamak ve yemeğin ortasında almak hem emilimi hem toleransı iyileştirir. Bitkisel ALA (keten tohumu, ceviz) tek başına yetmez, çünkü EPA ve DHA'ya dönüşüm oranı çok düşüktür.

Ketojenik Diyet ve Kanser: Beta-Hidroksibütirat Hipotezi

Ketojenik diyetin kanseri "aç bıraktığı" iddiası, kanıtlanmış bir tedavi değil, sınırlı veriye dayanan bir hipotezdir. Warburg hipotezi "kanser glukoz, sağlıklı doku keton kullanır" mantığına dayanır; Klement ve arkadaşlarının 2020 tarihli sistematik derlemesi klinik sonuçların büyük ölçüde belirsiz kaldığını ortaya koyar. Diyetin genel çerçevesi için ketojenik diyet rehberine göz atabilirsiniz.

Warburg Hipotezi

Otto Warburg 1920'lerde kanser hücrelerinin aerobik glikolize bağımlı olduğunu (zayıf mitokondri işlevi) gösterdi. Modern moleküler biyoloji tabloyu daha karmaşık buldu: bağımlılık bazı kanser türlerinde geçerli, hepsinde değil. Ketojenik diyet (karbonhidrat <50 g/gün, yağ %75-80) kan glukozunu düşürür, keton (beta-hidroksibütirat, BHB) düzeyini yükseltir. Hipoteze göre kanser hücresi enerji bulamazken sağlıklı hücreler ketonla idare eder. Uygulamada tümör hücreleri glutamin ve yağ asitleri dahil başka yakıtlara geçebildiği için karbonhidratı kesmek tümörü açlıktan öldürmez.

Glioblastoma İçin Kanıt

Beyin tümörü glioblastoma multiforme, ketojenik diyetin en çok çalışıldığı alandır. Faz I-II çalışmaları ketozis sağlandığında progresyonun yavaşladığına ya da stabilizasyona işaret eder. Mekanizma şudur: glioblastoma metabolik olarak glukoza bağımlıdır ve kan-beyin bariyeri (BBB) ketonları geçirir. Standart tedavinin (cerrahi, radyoterapi ve temozolomid) yanında destekleyici olarak denenir. Tıbbi tedavinin yerine geçmez, yanında yürür. Randomize kanıt sınırlıdır ve alan hâlâ deneysel kapsamdadır.

Diğer Kanserlerde Durum (Genelde Yetersiz)

Glioblastoma dışındaki kanser türlerinde ketojenik diyet kanıtı zayıftır. Meme, kolorektal, akciğer ve prostat kanserlerinde yapılan randomize çalışmalar tutarlı bir yarar göstermemiştir. Küçük ölçekli birkaç çalışma yaşam kalitesi ya da inflamasyon belirteçlerinde değişim bildirse de sağkalım veya tümör yanıtı tarafında güvenilir bir sinyal yoktur. Riskler arasında kaşeksiyi tetiklemesi (özellikle aktif tedavide), kalp ve böbrek hastalarında kontrendike olması, sosyal yemeyi zorlaştırması ve sürdürülebilirliğinin düşük olması yer alır.

Hasta Tipi Seçimi

Ketojenik diyet kanserde denenecekse glioblastoma tanısı, iyi performans statüsü, onkolog onayı ve diyetisyen rehberliği zorunludur. Tıbbi tedaviyi atlamaz, ona eklenir. Kontrendikasyonlar arasında kaşeksi varlığı, malnütrisyon, kalp veya böbrek yetmezliği, diyabet (özellikle Tip 1), pankreas yetmezliği ve ileri yaş bulunur. "Kanseri yener" söylemiyle pazarlanan ketojenik paketlere şüpheyle yaklaşın; bilimsel temelleri sınırlı, vaatleri ise ölçüsüzdür.

Oral Nutrisyonel Takviyeler (ONS), PEG ve Parenteral Beslenme

Oral alım hedefin altında kaldığında destek basamaklandırılır: önce öğün zenginleştirme ve ONS, yetmezse enteral tüp, bağırsak çalışmıyorsa parenteral beslenme. Her basamağın kendi endikasyonu ve kendi sınırı vardır. ASCO 2020 kılavuzu son evre kanserde parenteral beslenmenin rutin kullanılmamasını önerir. Basamak, hastanın evresine göre seçilir; ailenin ısrarına göre değil.

ONS Ürün Seçimi: Yüksek Protein mi, Yüksek Kalori mi?

ONS markaları arasında Ensure, Fresubin, Nutren, Resource ve Cubitan bulunur. Yüksek kalorili ürünlerde (1.5-2 kcal/ml, 200-300 kcal/şişe) hedef kilo kazanımıdır. Yüksek proteinli ürünler (15-25 g protein/şişe) kas korumayı amaçlar. Yara iyileşmesi gündemdeyse arginin, glutamin ve omega-3 içeren formüller tercih edilir. Mama formu (toz veya likit) ve tat seçimi hastaya göre ayarlanır. Dozaj günde 1-3 şişe ek takviye şeklindedir, toplam diyetin yerine geçmez. Ürünlerin bir kısmı reçete ile sosyal güvenlik kapsamında karşılanabilir.

PEG Tüpü Ne Zaman Düşünülür?

PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) endikasyonları şunlardır: oral yolla yetersiz alımın 4 haftadan uzun sürmesi, disfaji (yutma güçlüğü), yüksek aspirasyon riski ve baş-boyun kanseri tedavisinde proaktif PEG uygulaması. Kontrendikasyonlar arasında refrakter kaşeksi (beklenen yaşam süresi 3 aydan az ise fayda sağlamaz), aktif batın enfeksiyonu ve koagülopati yer alır. Karar multidisiplinerdir: gastroenterolog (işlem), onkolog (klinik tablo), diyetisyen (beslenme planı) ve ailenin (rıza ve bakım kapasitesi) ortak değerlendirmesi gerekir. Komplikasyonlar enfeksiyon, tıkanma, deri irritasyonu ve aspirasyondur; yatış pozisyonu aspirasyon riskinde belirleyici olur.

Parenteral Beslenmenin Yeri

Parenteral (damar yoluyla) beslenme; bağırsak çalışmadığında, perforasyon veya obstrüksiyon durumlarında, ağır mukozitte ve şiddetli kemoterapi ishalinde gündeme gelir. Total parenteral nutrisyon (TPN) yoğun bakımda veya cerrahi sonrasında kullanılır. Yan etkiler arasında kateter kaynaklı enfeksiyon, karaciğer disfonksiyonu ve elektrolit dengesizliği vardır. Refrakter kaşekside parenteral nutrisyon klinik fayda göstermez; ASCO 2020 kılavuzu son evre kanserde rutin kullanımı önermez. Yalnızca seçilmiş vakalarda (orta evre, yetersiz oral alım ve çalışmayan bağırsak tablosu) düşünülür.

Palyatif Bakım Aşamasında Beslenme

Palyatif aşamada, yani refrakter kaşekside beklenen yaşam süresi haftalar ya da aylarla ölçülürken beslenme yaklaşımı tümüyle değişir. Konfor önce gelir, zorlama yoktur, hastanın tercihi belirleyicidir. Beslenme bir tedavi hedefi olmaktan çıkar, bakımın parçası hâline gelir. Kalori hedefi, kilo takibi ve tartı sıklığı da bu evrede planın dışına çıkarılır.

Konfor Odaklı Yaklaşım

Palyatif aşamada hasta neyi istiyorsa o sunulur. Yemek vakitleri ailenin bir arada olduğu değerli zamanlardır. Küçük porsiyonlar güzel tabaklarda verilir, sevdiği yemekler hatırlanır: annesinin yaptığı böreğin kokusu bazen tabaktaki kaloriden daha çok işe yarar. Tat keyfi ve gönül isteği kabul edilir, zorlama yapılmaz. Su içemiyorsa hasta isterse buz parçası verilir ve dudakları nemli tutulur. Ağız bakımı (kuruluk ve yaralar için) konfor açısından belirleyici olur. Son birkaç haftada psikolojik destek, ağrı kontrolü ve aile ilişkileri merkeze alınır.

Zorlamadan Beslenme

Klinik gerçek şudur: refrakter evrede zorla yemek yedirmek aspirasyon pnömonisine, fiziksel acıya ve aile-hasta gerilimine yol açar. Beden doğal olarak gıda alımını azaltır; hastalık sürecinin parçası olan tablo "kötü bakım" anlamına gelmez. Açlık ve susuzluk algısı da bu evrede farklı işler. Aileye şunu anlatmak gerekir: yemek yedirmek tek sevgi gösterme yolu değildir, hastaya dokunmak, onunla konuşmak ya da sevdiği müziği açmak aynı yere düşer. Diyetisyen, ailenin hissettiği "yeterince besleyemedim" suçluluğunu hafifletmede etkili bir rol üstlenir.

Aile ve Hasta Diyaloğu

"Yemek yemiyor, ölecek" endişesine karşı palyatif perspektif nettir: beden hastalık nedeniyle zaten kalori yakmıyordur, beslenme süreci uzatmaz, yalnızca konfor verir. Cümleleri kuracak kişi palyatif hekim, hospis ekibi veya klinik psikologdur; diyetisyen destek rolündedir. Aile ile hasta arasında açık bir iletişim, örneğin "yemek için ne istersin?" sorusu, hastaya kontrol hissi kazandırır. Çocuklar ve torunlarla geçirilen yemek vakitleri, en sevdiği yemekten alınan küçük bir tabakla hatırlanacak bir ana dönüşür.

Geriatri Köprüsü: Yaşlı Kanser Hastasında Kaşeksi ve Sarkopeni

Yaşlı kanser hastasında kaşeksi ile sarkopeni iç içe geçer ve iki tablo birbirini hızlandırır; yaşa bağlı kas kaybının üstüne inflamatuvar yıkım bindiğinde protein hedefi genç yetişkindekinin üzerine çekilir. Geriatrik beslenme protokolü kanser bağlamına uyarlanır; 65 yaş sonrası beslenme başlığındaki sarkopeni-disfaji-polifarmasi üçlüsü onkoloji hastasında da aynen geçerlidir.

65 yaş ve üzerinde yaşa bağlı bazal sarkopeni zaten mevcuttur; kanser kaşeksisi üzerine eklendiğinde yıkım katmerlenir. Plan şu başlıklardan kurulur: anabolik direnç nedeniyle 1.2-1.5 g/kg protein hedefi, öğün başı 2.5-3 g lösin eşiği, 2 g EPA, rehabilitasyon uzmanı eşliğinde kademeli direnç egzersizi ve kemik koruması için D vitamini ile kalsiyum. Polifarmasi yan etkileri, örneğin uzun süreli PPI kullanımının B12 emilimini bozması, ayrıca izlenir. Tarama panelinde SARC-F, MNA-SF, 30 ml su testi ve el kavrama gücü ölçümü bulunur; ESPEN'in geriatri ve onkoloji kılavuzları entegre yaklaşımı destekler.

Anamorelin ve Farmakolojik Destek

Kaşekside ilaç desteği iştahı ve kiloyu bir miktar geri getirebilir, kas kaybını tek başına durduramaz. Kullanılan moleküller ghrelin agonistlerinden progestinlere, antidepresanlardan kortikosteroidlere uzanır. Hiçbiri beslenmenin yerine geçmez; hepsi hekim kararıyla, yan etki profili tartılarak başlanır. Onkoloji pratiğinde en sık gündeme gelen seçenekler şunlardır:

• Anamorelin: Ghrelin reseptör agonistidir; iştah, kilo ve yağsız kütle artışı sağlar. Japonya'da onaylıdır (küçük hücreli dışı akciğer, mide, pankreas ve kolorektal kaşeksisi için); ABD ve AB'de ruhsat süreci sürüyor.
• Megestrol asetat: Eski bir progestin ve etkili bir iştah açıcıdır; tromboembolik yan etki ile ödem riski taşıdığından dozunu ve süresini hekim sınırlar.
• Mirtazapin: Atipik bir antidepresandır; iştah artışı ve uyku düzeninde iyileşme yan etkisi vardır. Antidepresan etkisi kaşeksili hastada ayrıca işe yarar.
• Kortikosteroid (deksametazon): Kısa sürede iştahı açar; uzadıkça kas kaybı, osteoporoz ve hiperglisemi getirir, kullanım süresini hekim sınırlar.
• Olanzapin: Atipik bir antipsikotiktir; iştah artırıcı yan etkisi nedeniyle bulantısı olan kaşeksili hastalarda denenir.
• Anti-IL-6 (siltuksimab): Sitokin baskılayıcıdır; sınırlı çalışmalarda kaşeksi üzerinde yarar bildirilmiştir.

İlaç kararı onkolog ile ailenin ortak değerlendirmesiyle verilir. Diyetisyen ilaç önermez, ortaya çıkan yan etkilere göre beslenme planını uyarlar.

Sınırı Nereye Çiziyoruz?

Beslenme, kanser tedavisinin yerine geçmez. Hiçbir diyet, takviye ya da ketojenik protokol tümörü küçültme, kanseri "aç bırakma" veya ömür uzatma iddiası taşıyamaz; böyle bir vaatle karşılaştığınızda önce onkoloğunuza danışın. Beslenme müdahalesinin gerçek katkısı kas kaybını yavaşlatmak, tedavi toleransını korumak ve yaşam kalitesini desteklemektir.

Şu tabloların hepsi onkoloji ekibine yönlendirme gerektirir: yeni başlayan yutma güçlüğü, sürekli kusma, dehidratasyon belirtileri, bilinç bulanıklığı, hızlı performans kaybı ve laboratuvar değerlerindeki bozulma. Sayfadaki bilgiler eğitim amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez; kaşekside beslenme planı tanıya, evreye ve tedavi protokolüne göre kişiselleştirilir. Kılavuz atıfları ile kaynak bağlantıları 29.08.2026 tarihinde PubMed üzerinden yeniden doğrulandı.

Kaynaklar

• Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and Classification of Cancer Cachexia: An International Consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495.
• Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913.
• Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020;38(21):2438-2453.
• Klement RJ, Brehm N, Sweeney RA. Ketogenic Diets in Medical Oncology: A Systematic Review with Focus on Clinical Outcomes. Med Oncol. 2020;37(2):14.
• Temel JS, Abernethy AP, Currow DC, et al. Anamorelin in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer and Cachexia (ROMANA 1 and 2). Lancet Oncol. 2016;17(4):519-531.